STROKE HEMORAGIK

STOKE HEMORAGIK

A. Pengertian

            Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah infark otak. Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya, yaitu perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat dalam otak atau pada masa otak, seangkan pada perdarahan subarachnoid, pembuluh darah yang pecah terdapat di ruang subarachnoid

B. Etiologi

            Penyebab stroke hemorhagik adalah hipertensi, perdarahan subarachnoid oleh karena pecahnya aneurisme, perdarahan intraserebral, kelainan pembuluh darah (vascular malformation) misalnya terdapatnya angioma.

C. Patofisiologi

1.      Intracerebral Hemorehage

Pada stroke ini terdapat pendarahan pada parankhim otak

Intra celebral hemorhage hampir selalu disebabkan oleh penyakit hipertensi setelah bertahun-tahun dan terus menerus adanya peningkatan stress terhadap tekanan darah yang tinggi, pembuluh darah kecil diotak mulai membentuk aneurysm. Jika salah satu aneurysm robek, darah mengalir mengelilingi otak, menghancurkan jaringan otak dan sekitarnya yang dengan segera menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Rata-rata pasien yang menderita intracelebral hemorehage lebih muda daripada trombotik stoke biasanya sekitar usia 50 tahun atau awal 60 an. Symtom biasanya datang tiba-tiba ketika pasien bangun dan ketika pasien mengedan saat BAB dan terjatuh.

Pasien dapat bangun dan dengan kewaspadaan/kesadaran penuh terlihat pertama kali tetapi biasanya status mentalnya mengalami kemunduran dengan yang cepat dan kemudian dapat dilihat seluruh tanda dan syrtom mengalami kemunduran dengan cepat dan kemudian dapat dilihat seluruh tandan dan symtrom dari peningkatan tekanan intrakranial seperti: kemunduran level kesadaran, hemiplegia, muntah, dilandasi pupil unilateral, peninggian tekanan darah dengan nadi pelan, respirasi abnormal/apnea.

Prognosa pendarah intraserebral sangat buruk, tingkat kematian sekitar 50-80%. Tetapi ketika  12-24 jam pertama ditangani dengan baik dapat pulih kembali.

2.      Sub Arachnoid Stroke.

Yaitu pendarahan yang timbul mengalir ke rongga sub arachnoid.

Sebagaimana terminologi secara tak langsung berarti pendarahan dirongga sekitar otak, jadi  bukan pada jaringan otak itu sendiri. Biasanya penyebab pendarahan subarachnoid adalah robeknya aneurysma, biasanya pada pangkal cabang pembuluh darah didasarkan otak. Ketika aneorysma tersebut pecah, maka symtom akan muncul sangat tiba-tiba, yang paling umum adalah sakit kepala yang sangat menyiksa/mengerikan, sakit kepala dapat diikuti dengan segera oleh mual, muntah, sakit leher dan punggung, comfusion atau koma.

D. Manifestasi klinis

            Salah satu ciri dari stroke adalah timbulnya gejala yang sangat mendadak dan jarang didahului oleh gejala pendahuluan. Jika disertai gejala pendahuluan, maka gejala yang muncul adalah serangan iscemik sepintas (TIA). Manifestasi klinis dari stroke sangat tergantung kepada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang menderita perdarahan tersebut.

1. Perdarahan intraserebral

• TIA (-)
• Istirahat (-)
• Aktivitas (+)
• Nyeri kepala (+)
• Defisit neurology (+)
• Penurunan kesadaran (+)
• Kaku kuduk (+)
• Tekanan darah bervariasi
• Tes pungsi lumbal seperti cucian daging

2. Perdarahan subarachnoid

• TIA (-)
• Istirahat (-)
• Aktivitas (+)
• Nyeri kepala (++)
• Defisit neurology (-)
• Penurunan kesadaran (+)
• Kaku kuduk (++)
• Tekanan darah sedang
• Tes fungsi lumbal didapatkan darah segar

E. Proses Keperawatan

1. Pengkajian

• Lakukan pengkajian dengan cepat : apakah pasien koma, GCS ?
• Periksa dan dokumentasikan tanda-tanda klinis yang didapat termasuk kesadaran, bulu mata, respon verbal, kualitas pernapasan, ukuran dan reaksi pupil dan tanda-tanda vital.
• Gambaran stimulus yang diberikan
• Siapkan catatan nuerologis dan GCS
• Jika pasien tidak sadar

o    Kaji tingkat repon klien :  - merespon perintah/stimulus (sakit)

- buka mata, verbal repon, motor respon

o    Catat fungsi motorik : kekuatan dan simetris

o    Test reflek batang otak untuk mengkaji disfungsi batang otak

- Ukuran pupil, kesemetrisan, reaksi terhadap cahaya

- Reflek pergerak mata

o    Cek jumlah pernapasan

o    Cek reflek menelan, reflek tendon

o    Monitor setiap perubahan status neurologis

·      Kaji peningkatan tekanan intra kranial

o    Tingkat respositivitas/kesadaran

o    Perhatikan keadaan lethargi : perlambat respon verbal, berbicara lambat

o    Perhatikan perubahan yang tiba-tiba

o    Perubahan tanda-tanda vital : TD­, Tachycardi, Tachypnea, suhu

o    Perubahan pupil

o    Sakit kepala

o    Muntah proyektil

o    Papiledem

2. Diagnosa Keperawatan

a.         Jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan obstruksi jalan nafas bagian atas oleh lidah, ketidakmampuan untuk mengeluarkan seleresi pernafasan

b.        Perubahan mukosa membran mulut sehubungan dengan pernafasan mulut, tidak ada reflek paringeal, tidak mampu mengingesti cairan.

c.         Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan imobilitas dan gelisah

d.        Perubahan pola eliminasi (inkontinensia dan retensi) sehubungan dengan keadaan tidak sadar

e.         Potensial pola pernafasan tidak efektif sehubungan dengan hipoksia cerebral

f.         Perubahan integritas jaringan otak sehubungan dengan TTIK

g.        Defisit volume cairan sehubungan dengan gangguan kesadaran, disfungsi hormonal.

h.        perubahan status nutrisi sehubungan dengan peningkatan basal metabolisme dengan adanya kataboolisme dari kehilangan berat badan.

i.          potensial injuri sehubungan dengan distorientasi dan gelisah

j.          Perubahan proses-proses berfikir sehubungan dengna injuri otak

k.        Potensial koping keluarga tidak efektif sehubungan dengan hasil prognosa yang tidak dapat diduga, perpanjangan masa recovery.

3. Penatalaksanaan

       Penatalaksanaan kasus stroke hemoragik harus dilaksanakan seefektif mungkin dan secepat mungkin. Hal ini untuk mencegah kecacatan yang tinggi dan kemungkinan kematian terutama pada saat “Golden Periode” (sekitar 3 jam setelah awitan). Penatalaksanaan meliputi reveral ke pelayanan emergensi sedini mungkin, jika diperlukan mungkin tindakan resusitasi jantung pulmoner, depibrilasi dan perawatan lebih lanjut. Langkah-langkah tersebut meliputi :

a. Detection (pengenalan gejala secara dini)

            Penanganan dini dari penderita stroke tergantung dari pasien dan anggota keluarga atau orang lain disekitarnya. Hal ini berkaitan bagaimana anggota keluarga mengenali gejala dari stroke sehingga mereka dapat cepat merujuk ke unit pelayanan emergensi terdekat, sehingga penderita dapat tepat waktu untuk dapat penanganan.

b. Dispacth (kontak dengan unit emergensi)

            Penderita stroke ataupun anggota keluarga yang lain harus dapat memahami prosedur penatalaksanaan emergensi, seperti menghubungi emergensi secepatnya dan menanyakan tindakan pertama apa yang dapat dilakukan sehingga petugas emergensi dapat memberi petunjuk tentang bantuan hidup dasar seperti pengelolaan jalan nafas, pengaturan posisi pasien dan bantuan nafas sementara petugas emergensi sedang dalam perjalanan.

c. Delivery (pengiriman pasien ke unit emergensi)

            Tujuan tindakan sebelum sampai ke rumah sakit atau dalam perjalanan ke rumah sakit pada pasien stroke adalah identifikasi secara cepat tanda dan gejala yang muncul, mempertahankan fungsi vital tubuh, merujuk secara cepat ke unit pelayanan. Petugas haruslah yang sudah terlatih dalam mengenali dan menangani stroke.

d. Door (triage di unit emergensi)

            Ketika pasien stroke tiba di unit emergensi maka harus segera mendapat penanganan dan pemeriksaan dasar sebelum mendapatkan konsultasi neurology yang tepat. Idealnya unit emergensi mempunyai team penanganan stroke atau stroke unit unyuk mengelola personel dan peralatan yang dibutuhkan, evaluasi pasien dan merawat pasien seefisien mungkin.

e. Data (evaluasi dan management perawatan emergensi)

            Data dengan sistem ABC sangat diperlikan dalam merawat pasien stroke. Jalan nafas dan masalah pernafasan lain merupakan masalah yang sering muncul pada pasien stroke terutama pasien dengan penurunan kesadaran. Ketika pasien tiba di unit emergensi maka ABC mutlak harus dikaji ulang dan di cek sesering mungkin.Selain itu data pemeriksaan neurologis harus segera dilaksanakan dan termasuk data dari keluarga. Data pengkajian stroke harus difokuskan pada empat hal yang menjadi kunci, yaitu :

-            Tingkat kesadaran

-            Tipe stroke

-            Lokasi stroke

-            Tingkatan stroke

Selain pengumpulan data, juga dilakukan penatalaksanaan gejala yang mungkin timbul, seperti penanganan kejang, hipotensi atau hipertensi, cardiac arest, penanganan gula darah jika ada indikasi. Hal lain yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan diagnostik meliputi : CT Scan, pemeriksaan darah, cervical X ray, MRI atau angiografi.

f.  Decision (potensial pemberian terapi umum)

            Secara umum, pemberian therapy yang diberikan adalah :

-            Pemberian oksigen yang adekuat

-            Pemberian jalan nafas

-            Koreksi gangguan faal jantung jika ditemukan aritmia

-            Pemberian cairan intravena seperti ringer laktat atau normal salin

-            Penanganan gula darah

-            Pemberian antipiretik jika panas

-            Pemberian antikonvulsan jika kejang

-            Penanganan hipertensi jika TD sistolik >180 mmHg, diastol >100 mmHg atau MAP >130 mmHg

-            Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial

-            Jaga kebersihan kandung kemih

g. Drugs (terapi khusus)

Pemberian ini jika disertai iskemik jaringan otak

Adapun penanganan secara umum harus didaraskan pada prinsip meliputi :

1.       Airway (jalan nafas)

Paraliysis otot tenggorokan, lidah atau mulut secara sebagian atau seluruhnya dapat menyebabkan sumbatan pada saluran nafas bagian atas. Selain itu saliva yang banyak dan terjadinya muntah meningkatkan resiko aspirasi. Suction diperlukan untuk mengurangi obstruksi itu. Jalan nafas juga dapat dibantu dengan pemasangan orofaringeal atau nasifaringeal tube. Sedangkan pemberian oksigen diberikan jika pasien memerlukan. Obstruksi tracheal dan bronchial dapat terjadi pada pasien stroke hemoragik sehingga paramedis harus membantunya dengan intubasi endotracheal jika penanganan dasar tidak membantu, terutama pada pasien koma.

2.       Breathing

Gangguan pola nafas terjadi pada pasien dengan stroke berat dan kadang sering memerlukan bantuan nafas. Respirasi abnormal dapat terjadi pada pasien koma dan cedera otak serius ditandai dengan respirasi ireguler termasuk apneu, chynes stoke atau hiperventilasi neurogenik. Dapat pula terjadi respirasi dangkal atau pertukaran udara tidak adekuat yang disebabkan paralysis otot pernafasan. Bantuan nafas, pengaturan ventilasi sangat diperlukan walaupun kemungkinan keberhasilannya kecil.

3.       Circulation

Cardiac arest merupakan masalah masalah komplikasi yang umum terjadi dan selalu diikuti gagal nafas. Pada kasus ini diperlikan tindakan kompresi dada. Gangguan kardiovaskuler seperti hipertensi bukan masalah utama yang harus ditangani. Penanganan hipertensi hanya dilakukan di unit emergensi apabila tekanan darah dapat dipantau terus. Yang penting adalah pemantauan tekanan darah dan irama jantung. Selain itu untuk mencegah odem serebri diperlukan cairan hipertonis seperti mentol 20 % juga penggunaan terapi lain

DAFTAR PUSTAKA

Andradi, 2000,Penatalaksanaan Stroke Pase Akut,FK UNPAD, Bandung.

Bruner, Sudath, 1997, Textbook of Medical Surgical Nursing, sixth edition, Lipincot, Philadelphia.

Misbach, 1999, Stroke ; Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen, FK UI, Jakarta

Suhana, 2000, Manifestasi Klinis Stroke, FK UNPAD, Bandung

..........., 1997, Advanced Cardiac Life Suport ; Fighting Heart Disease and Stroke, Amercan Heart Asociation, Philadelphia