FORMULIR MUTU PELAYANAN KESEHATAN

FORMULIR ISIAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda chek list (Ö ) pada jawaban yang telah disediakan :

Nama Inisial    :

Umur               :

Jenis Kelamin  :

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20	Apakah perawat memperkenalkan diri kepada anda ? Apakah dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah ? Apakah perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit pada waktu pertama kali anda masuk rumah sakit ? Apakah perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada waktu anda masuk rumah sakit ? Apakah perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dan lain-lain) ? Apakah perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien ? Apakah ada perawat atau kepala ruangan yang menunjukkan  kepada pasien tentang perawat yang bertanggung jawab kepada pasien ? Apakah perawat memperhatikan keluhan pasien ? Apakah perawat menanggapi keluhan pasien ? Apakah perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi oleh pasien ? Apakah perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan ? Apakah perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum melakukan tindakan ? Apakah perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tindakan ? Apakah perawat menjelaskan risiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum melakukan tindakan ? Apakah perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap dan jelas ? Apakah perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan pasien secara rutin ? Apakah perawat selalu menjaga kebersihan ruangan perawatan ? Apakah perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri ? Apakah dalam melakukan tindakan, perawat selalu berhati-hati ? Apakah setelah melakukan tindakan, perawat selalu menilai kembali keadaan anda ?